GOLD WING MOTOR CLUB BELGIUM

Formulaire d'inscription

 

ONLINE   INSCHRIJVINGSFORMULIER

 

Aan GOLD WING MOTOR CLUB BELGIUM stort ik op het rekeningnr. 735-2072134-08 de som van 33,00 EURO voor een lidmaatschap van 12 maanden als piloot/rijder, woonachtig in België. Voor mijn passagier stort ik de som van 12,00 EURO voor haar/zijn lidmaatschap. Het volledig bedrag bedraagt 45,00 EURO. Leden, niet woonachtig in België, betalen 12,00 EURO extra portkosten voor het “Gold Wing Magazine”.

Na ontvangst van je betaling zal je 3 à 4 weken geduld moeten hebben voor ontvangst van lidkaart en het eerste magazine.

GWEF “Help Guide” Information

Ingeval van nood beschik ik over

Antwoorden met ja of nee

gereedschap   camping   logement   telefoon   garage

Ik spreek volgende talen
Nederlands   Frans   Engels   Duits

______________________________________________________

Nieuw Lid          Hernieuwend   

_______________________________________________________

*verplicht in te vullen aub

Naam en voornaam Bestuurder  *                

straat + n° + Bus     *                        

postcode + plaats + Provincie* 

Land   *      

Telefoon                Fax  

Geboortedatum jj/mm/aaaa*    Beroep 

-------------------------------------------------------------------------------
Naam en voornaam passagier *
-------------------------------------------------------------------------------

GW jaar *      cc*    kleur

Chassis n°       *  

Nummerplaat *  

Solo      Side-car      Aanhangwagen 

________________________________________________________________

e-mail *